애매한 실비 청구 기준 총정리

야, 너두! 헷갈려? 이럴 때 실비 적용 된대? 안 된대?

보험 연구소의 요정 ‘호랑’이가 진짜 질문 많이 받았던 거 위주로, 머리부터 발끝까지 헷갈리기 쉬운 사례들을 모아 보았어. 애매한 ‘실손의료보험’의 청구 사례, 콕콕 찍어 줄게.  

실손의료보험 보험금 청구 기준 쉽게 정의하려면? 

호랑’s 정의 :

국민건강보험에서 보장하는 급여 항목+치료 목적의 비급여 항목
신체의 필수 기능을 치료, 개선하기 위한 목적의 병원비를 보상한다고 보면 돼.
치료 목적으로 병원을 방문했다면 실손의료보험(실비)의 혜택을 받을 수 있는지 꼭 체크해보자!

01. 쌍꺼풀 수술

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눈꺼풀 처짐증(안검하수), 속눈썹 눈찌름(안검내반) 
시야 확보가 불편하거나 시력 저하에 영향을 주어 치료를 목적으로 하는 쌍꺼풀 수술은 보상이 된다.
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외모 개선을 위한 쌍꺼풀, 앞트임, 뒷트임 성형수술

02. 피부질환

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피부염 : 질병코드 L20-L30 주사 피부염, 아토피 피부염, 지루성 피부염 등
피부염 치료 내역 중 급여 부분에 대한 항목만 실손에서 보상한다. 아토피 피부염의 경우 일부 보습제의 경우 실손 보험의 혜택도 받을 수 있다. 

원형 탈모, 지루성 탈모, 스트레스성 탈모
비급여 대상인 유전성 탈모, 남성형 탈모(안드로겐성 탈모 ex. M자 탈모) 등은 보상하지 않지만, 질병이 원인인 탈모는 보상 가능! 
Tip. 실손의료보험 가입시점에 따라 보상하지 않는 경우도 있으니 유의할 것.

손&발톱 무좀
손발톱 무좀은 연고로 치료하는 경우가 많은데 이 경우도 실손의료보험 혜택을 받을 수 있다. (처방전 필수!) 비싼 핀포인트 레이저치료법 역시 실손보험 적용으로 1회당 5만 원 내외 치료비를 1만 원대로 줄일 수 있다. 

피지낭종, 피지낭, 지방종
피지가 제대로 배출되지 않아서 생기는 종기 모양의 이것! 여드름이 아니라 피지낭종으로 판명되면 수술이 필요한 양성종양으로 분류되기 때문에 보험금 청구를 할 수 있다. 
Tip. ‘질병 수술비’ 또는 ‘피부질환 수술비’ 보험에 가입되어 있다면? 실손의료보험과 *중복보장* 가능. 이걸 몰랐다면 소고기 사 먹을 수 있는 추가 보험금이 증발했겠지? 

03. 치과치료

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충치 – 아말감 치료, 사랑니, 잇몸치료, 파노라마사진, 스케일링
치과 치료는 원칙적으로 보상에서 제외되지만 국민건강보험 적용이 되는 급여부분에 해당하면 보상이 가능하다. 예를 들면 치료를 위한 발치, 신경치료, 아말감, 엑스레이 등이다. 아쉽게도 급여 범위가 매우 적어서, 실손보험 청구하고도 받을 수 있는 금액이 없거나 적을 수 있다. 

구강, 턱 질환
치아 질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환의 경우 질병코드 K09-K14에 해당하면 급여 + 비급여 항목 치료비 모두 청구할 수 있다. 
Tip. 2009년 7월 31일 이전에 실손의료보험에 가입한 사람 손! 이분들은 ‘상해의료비’라는 특약에 가입되었을 확률이 높아. 상해 사고로 인해 이가 부러졌거나 치과 치료가 필요한 경우 실손의료보험에서 보장해주고 있어. 

04. 유방수술

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유방재건수술
유방암 치료를 위해서 유방 제거술을 받은 환자들에게 꼭 필요한 재건수술. 실손의료보험의 적용을 받으면 비보험일 때 보다 수술비가 약 1/4로 줄어든다. 반. 드. 시 유방암 진단코드가 필요하다.  

유방(축소)수술
겨드랑이 앞 또는 가슴 아래에 또 하나의 가슴이 생기는 부유방 치료를 위한 유선조직, 유두절제술, 그리고 여성형 유방을 지닌 남자들을 위한 치료 목적의 유선 제거술, 유방 축소술, 지방흡입술 모두 보험 적용이 된다.
Tip. 아직까지 질병인지 아닌지에 논란이 많은 부분이야. 꼭 ‘치료 목적’임을 확인할 수 있는 ‘의사 소견서’ 를 추가로 요청해서 받아 두 길 바라.

05. 비뇨기계

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대부분의 비뇨기계 관련 질환
다행히(?) 신부전, 방광염, 요관 결핵 등 혜택을 받을 수 있는 범위가 굉장히 넓다. 단, 요실금을 제외하고!
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3대 요실금
질병코드 N39.3
 스트레스성 요실금, 질병코드 N39.4 기타 명시된 요실금 질병코드 R32 상세불명의 요실금. 요실금과 관련된 이 3가지 질환은 보상되지 않는다.

06. 산부인과

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질염
여성의 감기라고 불리는 ‘질염’. 치료비뿐 아니라 보통 7-8만 원 되는 균 검사비 역시 모두 실손의료보험의 혜택을 받을 수 있다.
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자궁경부암 검사
의사의 자부경부암 의심 소견이 없이 진행하는 것은 ‘건강검진’에 해당되기 때문에 실손의료보험 보상 범위에 해당되지 않는다. 

임신과 출산
제왕절개수술을 포함한 출산, 임신과 출산 관련한 병원비는 실손에서 보상하지 않는다.

07. 링거(수액주사)

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장염, 복통, 급체, 알레르기 등 치료 목적의 수액주사
예를 들어 급성 장염으로 인하여 의사 처방으로 병원에서 링거를 맞았다면 보상이 가능하다.
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영양주사(마늘주사, 신데렐라주사, 태반주사, 감초주사 등), 비타민제, 호르몬제, 성장촉진제

08. 건강검진

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건강검진 결과에 따른 추가 검사비
의사가 “어떤 질병이 의심이 되니 추가 검진이 필요합니다”라고 하거나 계속되는 복통과 소화불량으로 인하여 병원에 갔더니, 의사의 권유에 따라 내시경 검사한 경우 어떻게 처리해야 할까? 당연히 실손의료보험 청구를 해야 한다. 검사 자체가 의료 행위에 해당하기 때문!
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건강검진
위내시경, CT, 피검사 등 항목마다 비용이 만만치 않은 건강검진이지만 실손의료보험 청구 대상은 아니다.


<실손의료보험 청구 사례 편>은 호랑이의 실손의료보험 시리즈의 마지막 이야기야. 총 4편으로 이뤄진 ‘실손의료보험’ 시리즈는 누구나 가입하는 보험이지만 소액이라고 보험금 청구 안 하는 친구들이 안타까워 시작하게 됐어.  

사실 보상이나 청구 부분은 이슈가 많아서 호랑이도 연구소 동료들에게도 자문을 구했는데, 아무래도 실손의료보험의 가입 시기나 보험사 약관별로 조금씩 다른 부분도 있더라고. 정확한 보상을 위해서는 진단서 또는 처방전에 적힌 질병분류코드와 약관 내용을 비교하는 것도 방법이야. 

‘호랑’이가 꼭 하고 싶은 말은 ‘치료’ 목적으로 ‘병원’을 방문했다면 한 번쯤 내 보험을 돌아보길 바라는 거야. 내 이야기가 유익했다면 도움이 필요한 다른 친구들에게도 내용을 공유해줘! 그럼 보험 요정 ‘호랑’이는 새로운 주제를 가지고 또 찾아올게!