실손보험이면 다 되는 줄 알았더니? - PUNPUN

실손보험이면 다 되는 줄 알았더니?

궁금한 보험 질문을 해결해드려요!

안녕하세요✨ 굿리치의 보험Q&A를 담당하는 굿리치라운지입니다. 굿리치 고객의 보험 궁금증을 연구하고 해답을 찾고 있어요. 보험이 어려워서 혹은 보험을 더 알고 싶어 찾아오신 모든 분을 위해 오늘도 내일도 보험탐구생활에 열중합니다!

※ 본 콘텐츠는
고객의 실제 질문을 바탕으로 합니다.

이달의 보험 질문?

요즘 날씨가 정말 춥죠! 한파와 대설주의보가 연이어 오가면서 롱패딩 벗어날 기미가 안 보이네요. 이렇게 추울 때면 유독 기승을 부리는 질병도 하나, 둘 나타나곤 합니다. 겨울에 심해지기로 잘 알려진 요실금과 항문 질환도 예외는 아니죠. 그래서일까요? 최근 굿리치라운지가 접수한 질문 중에서도 많은 비중을 차지했어요.

잠시 겨울철의 요실금과 항문 질환에 대해 살펴볼게요. 먼저 우리나라 여성 중 40% 정도가 겪는다는 요실금! (남성보다 여성에게 20배가량 더 발생한다고 해요) 기온이 낮아지면 방광 자극이 커지고 체내 수분이 땀이나 호흡으로 잘 빠져나가지 않아요. 따라서 소변량이 늘어나고 교감신경에 자극이 생겨 겨울철에 요실금 증상은 더 심해집니다.

다음으로 외래 진료량 1, 2위를 다투는 항문 질환. 혈관은 특히 추위에 민감한데요. 항문 부위도 마찬가지로 추운 날씨에 차가워지며 혈관 수축이 일어나요. 이때 혈액순환에 문제가 생기면서 항문 질환으로 이어집니다. 또 하나! 맵고 기름지고 짠, 콜레스테롤 고함량 음식도 주요인이랍니다. 소화가 잘되지 않아 변비와 설사 증상이 발생하고, 항문이 자극을 받아 상황이 더 나빠져요. (요즘 기름진 음식과 고칼로리의 간식을 배달시키는 횟수는 많은 데 반해 움직임은 줄고 있으니 꼭 유의해서 드세요!)

Q1 요실금 수술 시 실손보험 보장을 받을 수 있나요?

아쉽게도 요실금은 실손의료보험으로 보장받을 수 없습니다. 요실금 증상은 의사가 진단하기 전에 자가 증상으로 발견할 수 있는 종류라서 보험의 보장에 제한을 받는 대상이거든요. 그래서 요실금은 대표적인 실손의료보험 보장 제외 항목이기도 합니다. (질병 코드 N39.3, N39.4, R32)

Q2 치질 수술 / 항문협착 / 치핵 수술 시 실비 청구할 수 있나요?

일부만 가능해요. 국민건강보험이 보장하는 급여 부분에 한해서요. 표준 실손의료보험 약관에 따라서 직장이나 항문 질환(질병 코드 K60~K62, K64) 치료 시 국민건강보험의 적용을 받는 급여 의료비 항목은 실손보험으로 보장받을 수 있어요. 비급여 항목은 제외고요.

※ 가입 시기와 가입 상품에 따라 약관 내용이 다를 수 있습니다. 가입 보험의 약관을 꼭 확인해보세요!

Q3 실손의료보험 그럼 가입해요, 말아요?

혹시 위의 두 질병 질문에서 공통점을 찾으셨나요?! 네, 바로 실손의료보험 내용이요. 아마 대부분 그러실 텐데요~ 우리는 병원에 가서 아픈 곳을 치료받을 때면 실손의료보험부터 자동으로 떠올리곤 합니다. 워낙 친숙하고 대중적인 의료비 보험이기 때문이겠죠.

실손의료보험 (실비)
제2의 국민건강보험이라 불리는 실손의료보험! 다양한 의료비에 대해 적게는 70%, 많게는 100%까지 보험금으로 보상받아요. 이에 비해 보험료가 합리적인 편이라 필수 보장성 보험의 1등 대명사로 자리 잡고 있어요.

하지만 실손의료보험도 무적은 아니라서 모든 질병을 100% 보장하진 않습니다. 위의 두 가지 질문처럼 흔한 질병이라도 실손의료보험의 도움을 받을 수 없는 경우가 그렇고요. 약관 속에 담긴 몇 가지 제외 규정 때문이에요. 그리고 이 규정은 실손의료보험이 꼭 필요한 곳에 제 기능을 발휘하도록 하기 위해서고요. 보장을 순수하게 치료 목적으로만 활용하는 보험 가입자도 있지만 과용하는 가입자도 있거든요. 그 때문에 보험사는 보험금 지출이 커지고 모두의 보험료를 올릴 수밖에 없어요. 워낙 많은 국민이 이용하는 만큼 이러한 피해를 줄이고 지속 가능한 실손의료보험으로 거듭나려 금감원과 보험기관, 보험사들이 지속해서 약관을 개정하고 있습니다.

2009년 10월, 최초의 표준화 상품으로 탈바꿈한 이후 지금까지 네 차례 개정을 걸쳐온 실손의료보험. 마침 오는 2021년 7월에 또 한 번 약관 개정을 예고하고 있어요. 일명 4세대 실손의료보험이라며 요즘 눈보라처럼 쏟아지는 내용이 바로 그것이죠. 그래서인지 실손의료보험 가입과 관련한 질문도 부쩍 눈에 띄어요. 가입자에게 어떤 영향을 미칠지 간단하게 짚어볼게요. (가입을 앞둔 분이라면 참고하세요!)

① 의료비 보상 시 본인부담금 약 10% 증가
→ 실제 보상받는 보험금이 줄어들 수 있어요.
② 15년마다 재가입하는 조건에서 5년으로 변경
→ 처음 확인하고 가입한 약관이 전부가 아닐 수 있어요. 5년마다 개정되는 상품으로 재가입해야 하므로 나중에는 보장 내용이 어떻게 바뀔지 예측하기 어려워요.
③ 급여+비급여 통합 구조에서 일부 비급여(도수치료, 주사, MRI)만 특약으로 분리
→ 실손의료보험에 기대는 큰 이유로 비급여 의료비가 상당 부분을 차지하는데요. 이 비급여를 보험금으로 청구하는 비중에 따라서 보험료가 상승할 수 있어요.

(그 외에 통원비, 입원비 등 보상 한도의 기준이 조금씩 변경)

이렇게만 보면 새로운 실손의료보험으로 보장 확대를 바라보기란 어려운 것이 사실입니다. 그렇지만 이번 개정의 핵심이 과잉 의료 이용을 방지하고 전체의 보험료 인상을 억제하기 위한 것이라는 게 중요해요. 기존 보험료의 최소 10%, 최대 70%까지도 저렴하다고 하니까요. 실손의료보험을 저렴하게 유지하면 남는 여유로 수술비 등의 추가 보험으로 보충하는 방법도 고려해볼 수 있죠. 어쨌거나 실손의료보험 청구 이력이 드물면서 저렴한 금액에 합리적인 보장을 원하는 가입자에게는 희소식일 것을 보입니다. 새로운 또는 기존의 실손의료보험 가입을 두고 고민 중이신가요? 굿리치의 보험 전문가들에게 물어보세요! 무엇이든 대답해드릴게요!

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