보험연구원이 알려주는 실손의료보험 가이드

매월 보험료 내고도 몰라서 못 받는 보험금은 없어야 한다.

흔히 실비보험이라고 말하는 ‘실손의료보험’은 국민 3명 중 2명이 가입한 인기 보험 상품임에도 “실비보험 잘 쓰고 있어?”라고 주변에 물어보면 그 평가가 별점 테러 수준이다. 의문 하나, “호랑아, 병원비 부담 없다더니 실비 혜택이 하나도 없는데?” 의문 둘, “일년에 병원도 한 두 번만 가는데 그냥 해지하면 안돼?” 나도 공감하고 너도 공감하는 이 문제, 어쩌면 우리는 ‘실손의료보험’에 대해 몰랐던 건 아닐까?

실손의료보험 = 민영의료보험

‘실손의료보험’은 ‘국민건강보험’과 비슷하다고 생각하면 쉽다. 병원비를 대신 부담하는 주체가 국가에서 보험사가 된 것 뿐이다. 감기로 인한 통원 치료부터 사고로 인한 상해 입원 치료까지, 내가 실제로 지불하는 의료비의 최대 90%까지 돌려준다. 사실상 거의 대부분의 의료비를 보상 받을 수 있을 정도로 그 보장 범위가 넓다.

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Q. 호랑아, 이렇게 혜택이 좋은데 2개, 3개, 가입하면 2배, 3배 더 보상 받는 거 아니야?
A. 놉. 실손의료보험끼리는 중복 보장이 안돼. 하나만 가입되어 있는지 보험 증권을 꼭 확인해봐. 

의료비의 90%를 보장 받는다는 것의 의미

실손의료보험의 환급금이란 한 번 병원을 이용할 때마다 청구되는 의료비에서 내가 지불해야할 최소한의 의료비, 즉 공제금액을 뺀 나머지다. 공제금액이 보통 10% 내외이므로 90%를 돌려 받는다는 계산이 나온다.

자기부담률과 자기부담금을 구분해야 하는 이유는 공제금액을 계산할 때 자기부담률과 자기부담금 중 금액이 더 큰 것을 기준으로 하기 때문이다.

급여/비급여로 계산하는 자기부담률
내가 치료 받은 병명에 따라 계산하는 방법이다. 통상 급여는 건강보험적용이 되는 것, 비급여는 건강보험적용이 안되는 것이다. 급여에 해당하면 자기부담률이 10%, 비급여는 20%다. 

일반병원/종합병원/상급병원으로 계산하는 자기부담금
내가 치료 받은 병원의 종류에 따라 계산하는 방법이다. 동내 병원과 같은 일반병원은 1만원, 종합병원 1만5천원, 상급종합병은 2만원이다.

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Q. 호랑아, 내가 어제 급체를 해서 동네 내과를 갔는데 병원비가 3만원이나 나온거야.
A. 실비보험 있지? 그럼 2만원이나 돌려 받을 수 있네. 잘 봐봐. 
먼저 공제금액을 계산해보자.
3천원(급여 대상 10%) < 1만원(일반병원) 
의료비 3만원 공제금액 1만원 = 2만원 환급. 
어때, 쉽지? 병원비의 10%~20% 정도는 기본적으로 내가 부담한다고 생각하면 편해. 
보험의 가입 시기 마다 공제금액이 다르긴 한데 큰 차이는 없어. 

3대 특약 혜택, 모르면 손해

병원에서 회당 6-7만원이나 하는 비싼 ‘도수치료’를 싼 값에 받을 수 있다고 권하는 이유, 바로 실손의료보험 때문이다. 2017년 4월 이전 가입자는 비급여에 해당하는 주사료, 자기공명진단(MRI/MRA), 도수치료를 기본으로 보장 받을 수 있었지만, 2017년 4월 이후 가입자의 경우 특약으로 가입해야지만 보장 받을 수 있는 항목이 됐다.

앞을 보고 뒤를 봐도 특약은 더하는게 유리하다!(이용률이 높아 특약으로 분리했다는 말이 있을 정도.) 허리 통증, 삐끗한 다리, 과로로 인한 비타민주사 등 비급여 항목으로 병원을 이용할 일이 의외로 많다.

실손의료보험의 종류, 일반 vs 유병자 vs 고령자

실손의료보험이 그야말로 ‘의료비’를 지원 받는 개념이기 때문에 당뇨나 암 같은 만성질환 또는 큰 병을 앓았던 사람, 나이가 많은 고령자는 가입이 제한 되었었다. 현재는 유병자와 고령자를 위한 별도의 상품이 출시되었는데 일반 실손의료보험과 비교해보면 그 보장범위나 공제금액에 약간씩 차이가 있다.  

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Q. 호랑호랑, 나 지금 실비보험 가입 물어봤더니 매월 8천원씩 내면 된대. 이 정도면 할 만한데?
A. TMI(Too Much Information) 설명 간다. 실비보험은 1년마다 보험료가 달라지는 갱신형이야. 
나이, 질병에 걸릴 확률, 보험금 지급 실적 등등 보험사가 계산한 후 보험료를 올리거나 내리는 식이지. 
성인이라면 보험료가 매 년 조금씩 오른다고 생각하면 편해. 
갱신율에 한도가 있으니까 8천원에서 갑자기 5만원이 되는 일은 없겠지? 
제도가 자주 바뀌니까, 재가입 시점에는 기존에 가입했던 상품과 보장 조건, 범위, 비용 등이 달라질 수 있다는 점도 참고해. 

2019 실손의료보험이 빛을 발하는 순간

실손의료보험은 시대를 반영하는 보험이다. 사회적 이슈가 되는 질병, 민원이 많이 제기 되는 약관을 반영하여 매 년 조금씩 수정과 보완이 된다. 때문에 매년 1월쯤 그 정보를 확인해 보는 편. 2019년에도 대박인 실손의료보험 보장 항목을 몇 가지 찾아 냈다. 보험금 신청할 때 혹여 누락 된 것은 없는지 살펴보고 친구에게도 꼭 공유하면 좋겠다.

여유증 환자의 수술과 지방흡입

엄마 친구 아들도 여유증이라 친구들에게 놀림을 받는다며 심각하게 지방흡입을 고민한다고 했다. 그동안은 치료를 위해 지방흡입술을 했다 하더라도 성형과 똑같이 취급되어 보험적용이 되지 않았다. 2019년 1월부터는 여유증 수술 치료와 동시에 지방흡입을 할 경우에도 보상 받을 수 있다.

장기기증자를 위한 모든 것

장기를 이식 받는 수혜자가 실손의료보험에 가입되어 있다면, 장기 기증자에게 발생하는 의료비대부분을 보험사에 청구할 수 있다. 장기를 적출하거나 이식할 때 드는 비용, 적합성 검사비용 등이 여기에 포함된다.

몽유병, 불면증, 기면증 등 정신적 수면장애

뇌파 검사 등을 통해서 객관적, 신체적 원인이 검증되는 수면장애 치료 의료비는 이미 실손의료보험이 적용되는 항목이다. 플러스! 심리적, 정신적 스트레스 등으로 인해 발병하는 수면장애도 실손의료보험 적용을 받을 수 있게 됐다. 비정기적으로 발병하거나 정확하게 측정할 수 없지만 의사 소견상 수면장애로 판명되면 보험금을 청구할 수 있다는 뜻.

가입하기 전이라면? 실손의료보험 똑똑하게 고르는 방법

시중의 실손의료보험은 보험사만 다를 뿐 사실상 동일한 보험이라고 보면 된다. 놀랍게도 공제금액, 자기부담금, 보장범위가 모두 똑같기 때문이다. 그럼 우리가 해야할 일은 바로 디테일의 차이를 찾는 것!

#1. 매월 보험비가 저렴한 곳
보장 내용과 범위가 사실상 같아 최소 두 군데 이상 상품의 견적을 받아본 후, 매월 납입 보험료가 저렴한 곳으로 선택하자. 

#2. 병력 인수가 수월한 곳
과거 치료 받았던 질병의 종류, 신체, 직업, 운전용도 등을 기준으로 보험사마다 그 인수 기준이 다르다. 보장에서 아예 제외하거나 보장 제외 기간을 설정하는 등 조건부 가입을 요구할 수 있다. 이를 보험 용어로는 ‘부담보’라고 한다. 따라서 부담보 기간이 최대한 짧고 인수 조건이 좋은 보험사를 선택하는 것이 유리하다.

#3. 지급률이 높은 곳
개인적으로 실손의료보험은 최대 100세까지 함께 가야하는 상품이라고 생각한다. 보험금처리가 원만하고 빠르게 진행되는 보험사를 선호하는 편인데 공시된 지급률 자료가 도움이 된다.

#4. 청구 방법이 간편한 곳
‘내가 귀차니스트의 끝판왕’이라면? 준비할 서류나 청구 절차가 간소화된 보험사인지, 애플리케이션, 홈페이지 같은 편리한 청구 시스템을 갖췄는지 체크해봐도 좋을 듯.

호랑의 끝 인사. 
다음 편에서는 실손의료보험 청구 방법과 준비물 체크 리스트에 대해 열심히 파헤쳐 볼게!